Plik do pobrania: Wniosek_o_przyjecie.docx
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO GIMNAZJUM IM. MJR. JANA PIWNIKA „PONUREGO” W BODZENTYNIE
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki ……………………………………………
(imię i nazwisko)
do klasy pierwszej Gimnazjum w Bodzentynie w roku szk. 2016/2017.
............................................. ….............................
miejscowość i data podpis rodzica
DANE OSOBOWE UCZNIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(nazwisko ucznia)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(pierwsze imię)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(drugie imię)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(data urodzenia) (PESEL)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(miejsce urodzenia)
ADRES ZAMIESZKANIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(kod pocztowy) (miejscowość)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania)
ADRES ZAMELDOWANIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(kod pocztowy) (miejscowość)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania)
Deklaracja dotycząca wyboru drugiego języka obcego:
język rosyjski |
|
język niemiecki |
|
Deklaracja wyboru klasy:
1. |
Klasa ogólnokształcąca |
|
2. |
Klasa sportowa - z poszerzonym o 6 godzin lekcyjnych treningiem z piłki nożnej lub siatkowej. Kandydaci do klasy sportowej zobowiązani są do wzięcia udziału w teście sprawności fizycznej, w dniu 10 maja 2016 r. o godz. 16 00. |
|
INFORMACJE O RODZICACH:
Imię i nazwisko matki |
|
Imię i nazwisko ojca |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(nr telefonu kontaktowego matki) (nr telefonu kontaktowego ojca)
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(kod pocztowy) (miejscowość)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania)
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
………………………………………………………
(podpis rodzica)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm ).
………………………………………………………
(podpis rodzica)
Szczegółowe terminy i zasady rekrutacji oraz regulamin klasy sportowej znajdują się na stronie internetowej Gimnazjum www.gimbodzentyn.edupage.org w zakładce „Rekrutacja”.